Sistem Informasi Manajemen Barang Daerah (SIMBADA) Kabupaten Trenggalek

Format II.L.4

FORMULIR PENGEMBALIAN PENGGUNAAN/PEMAKAIAN BMD

PROPINSI JAWA TIMUR,
TAHUN

Informasi! Layanan Ini Belum Tersedia, Pengembangan Pada Menu Ini Sedang Berjalan, Segera Kami Kabari Jika Sudah Berjalan Fungsional Serta Proses Audited 2022 Selesai

Kode / Nama OPD

1. Data Barang Yang Digunakan

a. NIBAR

b. Kode Barang

Cari Kode Barang

c. Kode Register Barang

*terisi otomatis oleh sistem

d. Nama Barang

e. Spesifikasi Nama Barang

f. Jenis Pengembalian BMD

1. Gedung dan Bangunan Berupa Rumah Negara 2. Peralatan dan Mesin

2. Data Pengguna/Pemakai BMD

a. Nama Pemakai

b. Nomor Identitas Pemakai

c. Alamat Pemakai

3. Dokumen Pengembalian

a. Penyebab Penyerahan Pengembalian

1. Berakhir Masa Jabatan 2. Purnatugas/Pensiun 3. Pindah Tugas Antar SKPD/Unit Kerja 4. Pindah Tugas Ke Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah Lainnya 5. Alasan Lainnya, Sebutkan

b. Dokumen Sumber Pengembalian (Berita Acara Serah Terima Pengembalian)

Nomor

Tanggal, Bulan, Tahun

c. Penerima Pengembalian

Nama

NIP

Pangkat/Golongan

Jabatan

4. Keterangan

Keterangan

5. Foto

Dokumen

^*Ukuran Berkas Maks: 5Mb, hanya file dengan tipe .pdf saja yang diijinkan

Foto Aset

^*Ukuran Berkas Maks: 5Mb, hanya file dengan tipe .jpg saja yang diijinkan

Diinput Oleh

Nama

NIP

Tanggal, Bulan, Tahun Transaksi

Format II.L.4

FORMULIR PENGEMBALIAN PENGGUNAAN/PEMAKAIAN BMD PROPINSI JAWA TIMUR, TAHUN

FORMULIR PENGEMBALIAN PENGGUNAAN/PEMAKAIAN BMD

PROPINSI JAWA TIMUR,
TAHUN