s/d
  FORMAT II.I.11
    BERITA ACARA PERUBAHAN FISIK BMD
    Nomor :
   
   

Pada Hari Ini tanggal bulan tahun 2024 bertempat di , telah melakukan pemeriksaan fisik, bahwa terdapat BMD yang rusak berat atau usang, sehingga tidak dapat digunakan dengan rincian sebagai berikut :

No Kode Barang Nama Barang Spesifikasi
Nama
Barang
Jumlah Satuan Barang Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
penyebab BMD rusak berat atau usang dikarenakan alasan :
  • ..........................
  • ..........................
  • ..........................
  • ..........................
  • ..........................
  • Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya, apabila terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sesuai ketentuan

    Menyetujui,
    Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang
    atau Kuasa Pengguna Barang

    NIP :
    ,
    Pengurus Barang/
    Pengurus Barang Pembantu

    NIP :
    Mengetahui
    Pengguna Barang

    NIP :